Cele două instrumente apar împreună în orice curs de calitate și sunt, probabil, cele mai desenate și cel mai prost folosite scheme din industrie. Motivul este că par simple. Un os de pește pe flipchart și cinci întrebări puse la rând nu cer nici software, nici statistică, nici o zi de instruire. Exact această simplitate face ca rezultatul să depindă aproape integral de disciplina celui care conduce discuția.
Diferența dintre ele nu este de calitate, ci de funcție. Ishikawa lărgește, cele 5 De ce adâncesc. Folosite în ordinea greșită, produc fie o listă lungă de ipoteze pe care nimeni nu le verifică, fie un tunel îngust care duce direct la concluzia pe care o avea în minte cel mai vocal participant.
Ishikawa: harta ipotezelor, nu lista vinovaților
Diagrama cauză-efect pune defectul la capul peștelui și grupează cauzele posibile pe ramuri. Schema clasică folosește șase categorii: material, mașină, metodă, om, mediu și măsurare. Ultima este cel mai des uitată, deși în multe cazuri defectul nu există în realitate, ci doar în datele de măsurare.
Câteva reguli practice fac diferența între o diagramă utilă și un desen decorativ.
- Efectul se formulează exact. Nu piese neconforme, ci fisuri longitudinale de 2 până la 5 mm în zona de racord, apărute pe schimbul 2, doar la matrița B.
- Sesiunea se face cu oamenii de la fața locului. Un operator cu opt ani pe utilajul respectiv aduce ramuri la care nimeni din birou nu s-ar fi gândit.
- Nu se filtrează în timpul generării. Cine spune că nu poate fi asta oprește gândirea celorlalți pentru următoarele zece minute.
- Fiecare ramură rămâne o ipoteză până când cineva o verifică cu date. Diagrama nu demonstrează nimic, doar organizează ce trebuie demonstrat.
Pasul care lipsește aproape întotdeauna vine imediat după: selecția. Din douăzeci de ipoteze se aleg trei sau patru, pe criteriul plauzibilității și al ușurinței de verificare, și se stabilește cine verifică ce, până când. Fără acest pas, fotografia flipchartului ajunge într-un raport și acolo se oprește totul.
Cele 5 De ce: adâncirea unei singure ipoteze
Metoda funcționează doar după ce o ipoteză a fost confirmată cu date. Se pleacă de la faptul verificat și se întreabă de ce, coborând un nivel la fiecare pas, până se ajunge la o cauză asupra căreia se poate acționa durabil.
Un exemplu real, prescurtat. Piesele au bavură excesivă. De ce? Pentru că poansonul este uzat. De ce? Pentru că a depășit numărul de lovituri prevăzut. De ce? Pentru că nu s-a înlocuit la termen. De ce? Pentru că nu exista un contor de lovituri pe presă, iar schimbarea se făcea când observa reglorul. De ce? Pentru că întreținerea sculelor nu era inclusă în planul de mentenanță preventivă, ci lăsată la aprecierea schimbului.
Se observă cum răspunsul se mută treptat de la o piesă la un sistem. Dacă lanțul se oprea la al doilea de ce, acțiunea corectivă ar fi fost înlocuirea poansonului, iar problema ar fi reapărut peste patru luni.
Numărul cinci este orientativ. Uneori sunt trei niveluri, alteori șapte. Semnalul că te-ai oprit unde trebuie este dublu: cauza este sub controlul organizației, iar eliminarea ei previne și alte defecte, nu doar pe acesta.
Capcanele sunt previzibile. Prima este alunecarea spre vinovat: al treilea de ce ajunge la operatorul nu a respectat instrucțiunea, iar acolo se oprește ancheta. Nu este o cauză rădăcină, este un eveniment. Întrebarea corectă continuă: de ce a fost posibil ca instrucțiunea să nu fie respectată fără ca nimeni să observe. A doua capcană este lanțul unic. Multe defecte au două sau trei cauze care se suprapun, iar forțarea unui singur fir ascunde restul. A treia este confuzia dintre cauza apariției și cauza nedetectării, o distincție centrală în modul în care se construiește un răspuns structurat, descrisă în articolul despre metoda 8D și structurarea răspunsului la o problemă de calitate.
Cum se folosesc împreună, în practică
Secvența care funcționează este aproape întotdeauna aceeași. Se descrie defectul cu cifre. Se face Ishikawa pentru a genera ipoteze. Se verifică ipotezele cu date reale, iar cele mai multe cad. Pentru ipoteza care rezistă, se aplică cele 5 De ce. Se validează cauza găsită prin oprirea și reintroducerea ei controlată, acolo unde este posibil. Abia apoi se decide acțiunea.
Ultimul pas, cel de decizie, cere claritate asupra a ceea ce urmează: dacă se elimină cauza unui defect deja apărut sau dacă se blochează apariția lui în alte locuri, o diferență explicată în materialul despre acțiunea corectivă și acțiunea preventivă. Confuzia dintre ele face ca multe analize corecte tehnic să se închidă cu măsuri care nu schimbă nimic.
Merită păstrată o măsură de bun-simț în tot acest exercițiu. Pentru un defect care apare o dată la doi ani și costă cincizeci de lei, o discuție de zece minute la utilaj este suficientă. Aparatul complet de analiză se rezervă problemelor care se repetă, care ajung la client sau care ating siguranța. Restul se rezolvă cu prezență la fața locului și cu obiceiul, tot mai rar, de a te uita efectiv la piesa despre care vorbești.
